Psykose–voldsammenhengen blir markant svekket hvis en kontrollerer for innvirkningen av rusmisbruk, antisosialitet, å ha vært offer for vold selv, og å leve i et voldsutsatt nabolag
VITENSKAPELIG ARTIKKEL
Bjørkly og Grøndahl: Psykose og vold: Forsk ning med relevans for utredning av tilregnelighet
Sammenhengen mellom psykose og vold skyldes i hovedsak det emosjonelle ubehaget som følger av forfølgelsesforestillinger og kommanderende stemmer. Denne kunnskapen bør ha en sentral plass i vurderinger av tilregnelighet.
Galskap, sinnssykdom eller psykiske lidelser har i årtusener blitt presentert som en nærmest naturgitt forklaring på voldsatferd. Denne oppfatningen fører fortsatt til stigmatisering av mennesker med psykiske lidelser. De kulturelle, samfunnspolitiske og psykososiale mekanismene bak dette skal ikke behandles i denne artikkelen. Vårt mål er imidlertid å undersøke det empiriske grunnlaget for en sammenheng mellom psykisk lidelse, avgrenset til psykotiske tilstander, og vold.
ABSTRACT
Psychosis and violence: Research findings relevant to forensic evaluation of accountability
The scope of this article is to provide an update on the association between psychosis and violence. An update on evidence-based knowledge of the psychosis-violence relationship is presented. One main finding is that specific symptom subgroups, such as persecutory delusions and violent command hallucinations, increase risk of violence. The risk is significantly enhanced if these symptoms trigger severe emotional distress in the person with psychosis. Emotional distress appears to function as a catalyst for risk of violence. Finally, we discuss possible consequences for expert witness reports on accountability assessment of persons with psychosis who have committed violent crimes. Keywords: psychosis, delusions, hallucinations, accountability, violence, forensic psychiatry
Begrunnelsen for dette er tredelt: (1) En slik oppdatering er nødvendig i folke-opplysningsøyemed for å motvirke stigmatisering av personer med psykoselidelser, (2) Å styrke klinisk kunnskap til bruk i risikovurderinger av vold med særlig vekt på dynamiske faktorers betydning, (3) Å sammenfalle våre funn med påstanden fremsatt i NOU 2014:10, («Skyldevne, sakkyndighet og samfunnsvern»), om at det det ikke finnes holdbar empiri som kan påvise en sammenheng mellom psykotiske symptomer og straffbar handling. Eller som Tilregnelighetsutvalget skriver: «Utvalget mener at en strafferettslig utilregnelighetsregel basert på et medisinsk prinsipp klart er å foretrekke fremfor en regel basert på et blandet prinsipp. Med en slik regel unngår man å ta stilling til problematiske og omstridte spørsmål om bakgrunnen for menneskelige handlinger». Et spørsmål vi stiller i denne artikkelen, er om ny kunnskap om sammenhengen mellom psykose og vold bør påvirke valg av utilregnelighetsmodell.
Det foreligger få undersøkelser av sammenhengen mellom
hallusinasjoner, symptomutløst emosjonelt ubehag og vold
“Det foreligger få undersøkelser av sammenhengen mellom hallusinasjoner, symptomutløst emosjonelt ubehag og vold”
Innledningsvis er det viktig å understreke at miljøfaktorer kan ha en direkte effekt på risiko i form av at personen blir utskrevet til det samme voldelige miljøet han vanket i tidligere. Det kan også ha en indirekte effekt gjennom f.eks. at personen begynner å ruse seg, og at det med- fører forverring av psykotiske symptomer og svikt i selvregulering. Det er derfor ikke tilråde- lig å gjøre en «kontekstuavhengig» vurdering av voldsrisiko. Vårt hovedfokus her er å presentere forsk nings resultater avgrenset til dynamiske risikofaktorer for vold ved den psykotiske til- standen. Disse er sentrale som grunnlag for å kunne utrede og utforme hvilke behandlingstil- tak og håndteringsstrategier som er nødvendige for å redusere voldsrisiko. Det er viktig å under- streke at vår framstilling av forsk ning på psy- kose som dynamisk risikofaktor representerer et utvalg av de viktigste funnene, ikke en uttøm- mende oversikt. I artikkelen bruker vi følgende definisjoner: Vold er atferd innrettet på å påføre andre personer alvorlig fysisk skade eller kropps- lig krenkelse. I denne definisjonen inngår også verbale eller fysiske trusler som gir signal om at en vil påføre andre personer alvorlig fysisk skade eller kroppslig krenkelse. Vold er ikke ytterligere spesifisert i underkategorier (seksuell vold, part- nervold, etc.). «Psykoselidelser» omfatter først og fremst lidelser innenfor schizofrenispekteret (dvs. ICD-10-kodene F20-F29), men også andre diagnostiske kategorier med forekomst av psy- kotisk symptomatologi (WHO, 1996).
Har andre risikofaktorer enn de psykospesifikke innvirkning?
Resultater fra internasjonal forskning viser at mennesker med alvorlig psykisk lidelse har høyere voldsrisiko enn den såkalte normalbefolkningen (f.eks. Nederlof, Muris & Hovens, 2013). Det er viktig å framheve at det er metodiske svakheter ved mange av de studiene som har funnet en slik forskjell. Det betyr at en må tolke funnene med forsiktighet, og at selv i disse funnene er det en liten undergruppe av de med alvorlig psykisk lidelse som har utøvd vold. Kan en dermed fastslå at dette utelukkende skyldes den psykiske lidelsen? Svaret er definitivt nei. Det foreligger omfattende dokumentasjon på at andre forhold enn psykisk lidelse bidrar til denne forskjellen. Psykose–vold-sammenhengen blir markant svekket hvis en kontrollerer for innvirkningen av rusmisbruk, antisosialitet, å ha vært offer for vold selv, og å leve i et voldsutsatt nabolag. Dette er dokumentert i et betydelig antall syste- matiske litteraturgjennomganger, epidemiologiske undersøkelser og prospektive case-control- studier (f.eks. Hiday, 2006; Elbogen & Johnsen, 2009; Langeveld et al., 2014). I den senere tid er det også publisert prospektive studier av meget høy kvalitet som har vist at debut av kriminalitet før første episode av psykose har en direkte, uavhengig og markant sterkere effekt på økt volds- risiko enn selve psykoselidelsen (f.eks. Skeem et al., 2013).
Tilsvarende resultat er også funnet i epidemiologiske studier (f.eks. Lund et al., 2013) og i systematiske litteratur review (f.eks. Witt et al., 2013). Studiene påpeker at en sterkt kompli- serende faktor er at mennesker med psykose har høyere sannsynlighet enn «normalpopulasjonen» for eksponering i forhold til ikke-psykotiske risikofaktorer. Den ferskeste dokumenta- sjonen kom fram i en studie av mennesker med schizofreni og gjentatte alvorlige voldshandlinger (Skeem, Kennealy, Monahan, Peterson, & Appelbaum, 2015). I denne prospektive forløps- studien med gjentatte målinger av psykotiske symptomer og voldsforekomst fant en at bare 12 % av voldsepisodene ble utløst av psykotiske symptomer. En kunne også skille ut de som overhodet ikke hadde psykoseutløst vold (80 %) fra de som hadde det i noen voldsepisoder. Studien gir empirisk støtte til at en faktisk kan gjøre en rettspsykiatrisk vurdering av om det foreligger en sammenheng mellom å ha vært psykotisk og ha utført en straffbar handling (vold). Men er disse «andre» risikofaktorene så dominerende at de psykosespesifikke egentlig er ubetydelige? Svaret er nei.
Psykospesifikke risikofaktorer
Det viktigste kjennetegnet på kunnskaps ut - vik lin gen innenfor dette forsk nings området er bevegelsen fra overordnede diagnostiske avgrensninger som f.eks. alvorlig psykisk lidelse og psykose til spesifisering av under- grupper av psykotiske symptomer. Her følger en kort oppsummering av forsk nings status for vrangforestillinger, hallusinasjoner og symp- tomutløst emosjonelt ubehag (SEU) og vold